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醫療(liao)器械網絡銷售信息表(biao)
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醫療器械網絡 銷售類型* |
□ 自建(jian)類 □ 入駐類 | |||||
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聯系人* |
姓名 |
身份證件類型 |
證件號 |
電話 |
傳真 |
電子郵件 |
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主 體 信 息 |
企業名稱* |
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住 所(suo)* |
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社會信用代碼* |
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經營場(chang)所(suo)或生產場(chang)所(suo)* |
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庫房地址* |
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主體業(ye)態（可多選）* |
□醫療(liao)器(qi)械生(sheng)產(chan) □醫療(liao)器(qi)械批發 □醫(yi)療(liao)器械(xie)(xie)零售(shou) □醫(yi)療(liao)器械(xie)(xie)批零兼(jian)營 | |||||
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醫(yi)療(liao)器械生產（經(jing)營） 許可(ke)證(zheng)或備案憑(ping)證(zheng)編號(hao)* |
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互聯網藥品信息服務 資格證書(shu)編號（自建類必填） |
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經營范圍* |
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法定代表人* |
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企業負責人* |
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網站信息 （自建類） |
網站名稱* |
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網絡客戶端(duan)應用程序名(ming) |
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網站域名* |
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網站IP地址* |
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服務器存放地址* |
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非經營性(xing)互聯網信息服務備(bei)案編號* |
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電信業務(wu)經營(ying)許可證編號 |
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入駐醫療器械網絡(luo)交易服務(wu)第三方平(ping)臺信息(xi)（入駐類） |
醫療器(qi)械網絡交(jiao)易服務(wu)第三方平臺名稱* |
醫療器械網絡交易服務第三方平臺備案(an)憑證編號* | ||||
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本(ben)單(dan)位承(cheng)諾填報信息全部真(zhen)實(shi)、合(he)法、有效，并承(cheng)擔(dan)一切法律(lv)責任。同時(shi)，保證按(an)照法律(lv)法規的要求(qiu)從事(shi)醫療器械(xie)網絡銷售活(huo)動。 法定代表人（負責人）簽字(zi)： 單位蓋章： 年 月 日 | ||||||
填表說明：
一、本表按照(zhao)實際內(nei)容(rong)(rong)(rong)(rong)填(tian)(tian)寫，*號(hao)(hao)內(nei)容(rong)(rong)(rong)(rong)為(wei)必填(tian)(tian)項目，其他不涉及(ji)的可缺項。其中，企業名(ming)稱(cheng)、社會(hui)信(xin)用代碼、住(zhu)所(suo)、法(fa)定代表人(ren)等按照(zhao)營(ying)業執照(zhao)內(nei)容(rong)(rong)(rong)(rong)填(tian)(tian)寫；經(jing)(jing)(jing)(jing)營(ying)場所(suo)或生產場所(suo)、庫房地址、醫(yi)(yi)療(liao)(liao)器(qi)(qi)械(xie)生產（經(jing)(jing)(jing)(jing)營(ying)）許(xu)(xu)可證(zheng)(zheng)(zheng)或備(bei)(bei)案(an)憑證(zheng)(zheng)(zheng)編號(hao)(hao)、企業負責(ze)人(ren)等按照(zhao)醫(yi)(yi)療(liao)(liao)器(qi)(qi)械(xie)生產（經(jing)(jing)(jing)(jing)營(ying)）許(xu)(xu)可證(zheng)(zheng)(zheng)、第(di)一類醫(yi)(yi)療(liao)(liao)器(qi)(qi)械(xie)生產備(bei)(bei)案(an)憑證(zheng)(zheng)(zheng)、第(di)二類醫(yi)(yi)療(liao)(liao)器(qi)(qi)械(xie)經(jing)(jing)(jing)(jing)營(ying)備(bei)(bei)案(an)憑證(zheng)(zheng)(zheng)內(nei)容(rong)(rong)(rong)(rong)填(tian)(tian)寫。
二、本表經(jing)營范圍應(ying)當按(an)照醫(yi)(yi)療(liao)(liao)器(qi)械經(jing)營許可證、第二類(lei)醫(yi)(yi)療(liao)(liao)器(qi)械經(jing)營備案(an)憑證內容填寫(xie)，主體業態僅(jin)為“醫(yi)(yi)療(liao)(liao)器(qi)械生產”的，應(ying)填寫(xie)“僅(jin)限本廠生產醫(yi)(yi)療(liao)(liao)器(qi)械”。
三、本表填(tian)報內容應(ying)使用A4紙雙(shuang)面打(da)印(yin)，不得手寫。
